入力項目一覧

電子メールにて公益通報する方へ

件名に「公益通報」と明記し、以下の項目をそのままコピーして、電子メール本文に貼り付けた後、各必要事項の"："の右側に記入いただくようお願いします。



  • 通報者氏名（全角）

　（必須）姓：
　（必須）名：


  • 通報者の所属会社名または機関名等（全角）（例：○○株式会社）
　（必須）：

＜連絡先＞
　以下の項目（電話番号、住所、FAX番号、メールアドレス）はいずれか一つ以上必須入力
  • 　電話番号（半角）（例：0312345678）：
  • 　住所 　
　　郵便番号（半角）：　
　　都道府県： 　
　　連絡先等（全角）：
　　自宅か勤務先か：
  • 　FAX番号（半角）（例：0312345678）：
  • 　メールアドレス（半角）：

  • 希望される連絡手段 （全角）
※海上保安庁から連絡をとらせて頂く場合に希望される連絡手段
　（例：メール、FAX、電話）（任意）：

＜通報内容について＞
  • 通報内容を知った年月日（日不明の場合は月まででも可）（半角）（例：2006年03月01日）
　（任意）：　年　月　日

以下の項目（被通報者氏名、被通報者の所属会社名または機関名等）はいずれか一つ以上必須入力
  • 被通報者氏名 （全角）
　姓：
　名：

  • 被通報者の所属会社名または機関名等 （全角）（例：○○株式会社）
　名：

  • 雇用関係等を証明する資料の有無
　（必須）有りか無しか：

  • 雇用関係等を証明する資料の種類（全角）（例：社員証、雇用契約書等）
　（雇用関係等を証明する資料の有無が「あり」の場合必須）：

  • 被通報者と通報者との関係（全角）（例：同僚、上司）
　（必須）：

  • 法令違反、又は法令違反のおそれがある行為の概要といかなる法令に対する違反であるのか （全角）
　（必須）概要：
　（必須）違反法令：

  • 行為が行われた、又は行われる年月日（日不明の場合は月まででも可）（半角）（例：2006年03月01日）
　（任意）：　年　月　日

  • 行為が行われた、又は行われる場所（全角）
　（任意）：

  • 通報内容を知るに至った経緯（全角）
　（任意）：

  • 証拠物件等の有無
　（必須）有りか無しか：

  • 証拠物件等の種類（全角）（例：写真）
　（証拠物件「有り」の場合は必須）：

  • 証拠物件等の提供方法
　（証拠物件「有り」の場合は必須） 郵送かE-mailかFAXか持参か：